REGIONE PUGLIA
ASL FG
AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI FOGGIA
(Istituita con L.R. 28/12/2006, n.39)

SCHEDA DI SEGNALAZIONE
di alunni con disabilità

Le SS.LL. sono pregate di compilare in tutte le voci questa scheda di segnalazione per permettere una prima conoscenza dei problemi dell’alunno e consentire di ipotizzare la più idonea forma di intervento.

Cognome e Nome dell’alunno___________________________________________
Luogo e data di nascita_________________________________________________
Domicilio___________________________________________________________
Scuola______________________________________________________________
Nome e professione del padre 
Nome e professione della madre
Numero dei fratelli

I genitori dell’alunno sono stati messi al corrente delle difficoltà che l’alunno presenta?

Erano d’accordo che gli insegnanti facessero segnalazioni a questo servizio?

Se non, perché

Come sono i rapporti famiglia-scuola?

Chi dei due genitori viene più spesso a scuola e chi si mostra più interessato all’alunno? 

Da quanto tempo è con gli attuali insegnanti?

Precedenti bocciature

In quale tipo di attività l’alunno è inserito? (tempo prolungati, attività integrati ve. ecc.). Con quale frequenza e con quali difficoltà?

La frequenza scolastica è regolare?

Stato fisico dell'alunno
Come sono le condizioni generali? 
L’alunno presenta:
Disturbo dell’udito
Disturbi della vista
Difetti di linguaggio 
Disturbi della motricità

Il problema o i problemi per cui si è creduto opportuno fare la segnalazione sono più incidenti sul versante dell'apprendimento oppure su quello relazionale?

Se sono presenti entrambi quale è quello prevalente?

Problemi di apprendimento

Capacità di scrittura spontanea

Capacità di scrittura sotto dettatura

Capacità di lettura

Capacità di calcolo

Uso del linguaggio e rapporto tra comprensione e produzione

Quali altre competenze l’alunno non ha ancora acquisito o tarda ad acquisire rispetto alla sua età?

Che percezione hanno gli insegnanti del problema dell’alunno?

Quali sono le aspettative degli insegnanti per l’alunno segnalato?

Problemi di relazione

Quali difficoltà presenta l’alunno nel rapporto con gli adulti o con i coetanei?

Durante la vita scolastica il comportamento del bambino è inusuale, diverso da quello degli altri bambini? (Es.: non si muove dal banco, non vuole essere toccato, è inadeguato nella sua identità, ecc.).

Di fronte a difficoltà o regole da osservare è adeguato alla sua età oppure è esagerato?

Rispetto ai problemi dell'alunno quali sono le cose che non fa e quali quelle che non fa perché non vuole fare e perché si crede incapace?

Piano di lavoro seguito dai docenti, risultati, valutazione

Eventuali osservazioni dell’assistente sanitario o del medico scolastico

L’alunno è servito da altri servizi pubblici o privati?

Ci sono state separazioni dell’alunno dal suo nucleo familiare?

Firma degli insegnanti	                                                                              Firma dei genitori
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Firma del Dirigente Scolastico
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