Allegato A			inviare esclusivamente via PEC a fgmm00700x@pec.istruzione.it
Alla Scuola Secondaria di I Grado “L. Murialdo”
Via Ordona Lavello, s.n.c.
Foggia
Oggetto: Domanda di iscrizione all’albo fornitori per la sezione forniture di beni e servizi di cui all’art. 36 del D.L.vo 50/2016.
Il sottoscritto _______________________________________, nato a ________________________ (prov. ___) il ______________, residente a _______________________________________ (prov. ___________)
via ____________________________________, codice fiscale ___________________________________,
in qualità di _______________________________ dell'impresa _________________________________,
in caso di procuratore dovrà essere allegato anche l’atto di procura, in originale o in copia conforme all’originale.
Indirizzo PEC _____________________________, tel ______________________
chiede
di essere iscritto all’Albo Fornitori della Scuola Secondaria di I Grado “L. Murialdo” di Foggia per la/le seguente/i, categoria/e:
indicare il/i codice/i di interesse
 Altri materiali di consumo (ferramenta e 	piccola utensileria, etc.)
 Carta, cancelleria, stampati, toner
 Assistenza HW e SW
 Grafica e tipografia per stampati
 Materiale informatico/elettronico	 Materiale igienico/sanitario
 Materiale antinfortunistico
 Materiale di consumo per attività didattiche
 Organizzazione viaggi d’istruzione/trasporto
 Altro	

a tal fine dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'articolo 76 del D.P.R. medesimo che:
•	la completa denominazione dell’impresa richiedente è __________________________________
•	la natura (pubblica o privata o mista) dell'impresa richiedente è__________________________
•	la forma giuridica dell'impresa richiedente è __________________________________________
•	la data di costituzione dell’impresa richiedente è ______________________________________
•	l'indirizzo della sede legale dell’impresa richiedente è: __________________________________
•	l'indirizzo della sede operativa dell’impresa richiedente è: _______________________________
•	la Partita IVA è _________________________________________________________________
•	il numero di Codice Fiscale è _______________________________________________________
•	il numero di matricola INPS è ______________________________________________________
•	il numero di posizione INAIL è _____________________________________________________
•	l’impresa richiedente non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di servizi e forniture e dalla stipulazione dei relativi contratti di cui all'art. 80 del D.L.vo 18 aprile 2016 n. 50 e in particolare:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non  in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	non pendente nei propri confronti procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 5751;
c)	nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato che incidono sulla moralità professionale, ne  stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal soggetto)2;
d)	non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55;
e)	non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate ad Enti pubblici, o un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
g)	non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui stabilito;
h)	nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui  stabilito;
j)	ai sensi dell’articolo 17 della legge 12 marzo 1999 n. 68 3
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili4. 
ovvero
•	di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999 n. 68 (specificare le motivazioni) 5
k)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera e), del decreto legislativo 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
•	che l'impresa richiedente è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _________________________, per la seguente attività ed attesta i seguenti dati6: 
•	numero di iscrizione ____________________________________________________________
•	data di iscrizione _______________________________________________________________
•	forma giuridica ______________________________________________________________
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari7: ____________________________________________________________
	          __________________________________________________________________________
•	 che la società è iscritta nel seguente albo professionale ____________________________
•	è informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa, ed esprime il consenso al trattamento dei dati acquisiti dalla Scuola Secondaria di I Grado “L. Murialdo”.
Luogo, data                     ,      /     /          
Firma del legale rappresentante  8

Note
1.	La dichiarazione sostitutiva deve essere resa dai soggetti sotto indicati utilizzando l'allegato B
1.	titolare e direttore tecnico, se si tratta di imprese individuali;
2.	socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
3.	socio accomandatario e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
4.	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
2.	La dichiarazione sostitutiva deve essere resa dai soggetti sotto indicati utilizzando l’allegato B1:
1.	titolare e direttore tecnico, se si tratta di imprese individuali;
2.	socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
3.	socio accomandatario e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
4.	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
3.	Cancellare la parte che non interessa
4.	Per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000 .
5.	Per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, ovvero per altre motivazioni.
6.	Per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza.
7.	Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza.
8.	Firmato digitalmente